श्री महामहिम राजदूतज्यू/श्री महावाणिज्यदूतज्यू,

श्री वाणिज्यदूतज्यू/श्री महानिर्देशकज्यू ।

मलाई नेपालमा जीवन विताउन ईच्छा भएकोले आवासीय भिसा दिनु हुन अनुरोध गरेको छु । मेरो
विवरण निम्न अनुसार छ ।

१. नाम, थर :-

२. राष्ट्रियता :-

३. जन्म स्थान :-

४. स्थायी ठेगाना :-                                                                                                                 फोटो

५. नेपालको ठेगाना :-

६. व्यवसाय :-

७. (क) राहदानी नम्बर :- ………………… (ख) जारी मिति :- …………

८. अन्तिम भिसा बहाल रहने मिति :- …………….. (नेपाल प्रवेश गरिसकेको भए)

९. (क) यस अघि नेपाल बसेको कूल अवधि :-

(ख) नेपाल वस्दा संलग्न रहेको क्षेत्र :-

१०. आवासीय भिसा माग गर्नुको आधार :-

(क) ख्याती आर्जन गरेको भए क्षेत्र :-

(ख) नेपालको कुन क्षेत्रमा योगदान गर्ने उद्देश्य छ :-

(ग) एकै पटक १० लाख अमेरिकी डलर भन्दा बढी लगानी गरेको ।

(घ) अन्य :-

(अ) …………………..

(आ) …………………..

(ई) ……………………..

११. परिवार संख्या :-

१२. अन्य खुलाउनु पर्ने केही भए :-

१३. संलग्न कागजातहरू :-

(क) …………………

(ख) …………………

(ग) …………………

मिति ः

…………………………
निवेदकको हस्ताक्षर